Desastre en Mesa Redonda

Antiguo paradigma:
“Lo que se haga en los primeros cinco minutos influirá en las siguientes cinco horas"

¿El incendio en Mesa Redonda confirma este enunciado? ¿Qué pudo hacerse en cinco minutos para cambiar el destino que finalmente conocemos? Se había violado códigos de construcción, de almacenamiento, inclusive de uso. Había niños que manipulaban la mercadería como vendedores callejeros y que era obvio desconocían detalles de seguridad, más allá de que su simple venta estaba vedada. Ni qué decir que sean menores de edad los que manipulen este tipo de productos. Predominaba la anomia, la corrupción y mafias se habían establecido para evitar la inspección municipal y el decomiso de estos productos. Dos días antes un sereno del Municipio de Lima fue golpeado tan duramente por los comerciantes del lugar para evitar el decomiso de la mercadería ilícita que quedó en estado vegetativo.  Se ha llegado a saber por el congresista Natale Amprimo que uno de los importadores había incurrido en cambio de etiquetas y especificaciones, adulterando y viciando datos para poder introducir estas manufacturas al país.

Nuevo Paradigma:
”Lo que se haya hecho cinco meses antes influirá en las siguientes cinco horas de un incidente”

El Incidente

El 29 de diciembre a las 7:15 PM en el cruce de las calles Andahuaylas y Cuzco en el vetusto barrio del Cercado en pleno corazón de Lima, a pocos metros de la sede del Congreso de la República, un comprador exigió a un comerciante callejero la demostración de la detonación de un cohetecillo antes de concretar la compra. El vendedor accedió. Se estima que cada vendedor callejero llevaba consigo mercadería valuada en 400 euros; mercadería que era vendida clandestinamente en la vía pública, incluyendo veredas y pistas. El lugar conocido por sus muchas y aglomeradas galerías comerciales, útiles para adquirir a precios muy populares productos chinos y coreanos desbordaba en almacenaje. La fecha pasada, la Navidad,  había sido propicia para ganar los últimos centavos extras en una economía severamente recesada, lo que no se vendiera para la celebración de Año Nuevo nunca se comercializaría. La detonación como había sucedido dos días atrás, se esparció provocando un incendio, un fuego que esta vez no pudo ser controlado en la fase incipiente. El saldo final como lo ha establecido el Dr. Juan Luis Arce Palomino, Experto en Medicina de Emergencias y Desastres del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú fue de 487 muertos, 187 heridos, adicionalmente de 18 bomberos lesionados.

Comportamiento Humano

El lugar había sufrido varios incendios. En diciembre de 1997 siete personas fallecieron por almacenaje indebido de material de pirotecnia. El comportamiento de las víctimas fue singular, en lugar de evacuar al exterior optaron por refugiarse en su tienda y bajar la puerta metálica del tipo persiana, pereciendo asfixiados. Esto no era nuevo, ya en 1991 un incendio similar produjo una gran cantidad de fatalidades por la misma reacción humana.

Cámara de vigilancia de la Policía Nacional del Perú (PNP) en la calle Lampa y Cuzco detecta el inició del fuego a las 19:15:36 La calle se encuentra congestionada de compradores y vehículos

Personas atrapadas en las galerías comerciales. Muchos no lograrán ser salvados.

En los primeros minutos algunos bomberos intentaron un arriesgado y fallido intento ofensivo.

Algunos viejos inmuebles  colapsarán, algunos por ese efecto terminarán asesinado a los atrapados

 En este nuevo incendio un gran número de personas reaccionó de forma semejante, algunos relatos insólitos de los sobrevivientes cuentan que muchas víctimas al verse en sus trampas de muerte orinaron sobre el fuego pretendiendo limitar su expansión. Aunque muchos perecieron asfixiados, muchos otros murieron por impacto de los detonantes y por contacto directo con el fuego, algunos describieron el escenario como de “guerra” .

Las bombardas y cohetes cruzaban las calles por millares, se estima que en el lugar gozaba de varias centenas de toneladas de artificios. Muchos en su intento de fuga fueron alcanzados y abatidos como si se tratara de ráfagas de artillería. Muchos días después de sofocado el fuego, se siguieron descubriendo cadáveres, algunos fueron encontrados tratando de huir en los pozos de desagüe en donde encontraron otra muerte horrenda. No se sabe si alguna organización como Bomberos Voluntarios y Defensa Civil asumieron el reto de educar a la población dentro de sus planes de Prevención y Planificación. Bomberos en el lugar describen que las personas generalmente huían por los lugares más inadecuados y en lugar de alejarse se internaban en la conflagración, muchos incautos que se acercaron a espectar la tragedia quedaron alcanzados cuando los cohetecillos de nombre “misileras” les encerraron en calles angostas con edificios que rápidamente colapsaron.

Antecedentes Políticos

La Alta oficialidad de bomberos alcanzaba una cuestionable participación y se le acusaba de “politización”, en especial por su desempeño en la Marcha de Los Cuatro Suyos (Ver Emergencia 112 número 35 Página 7-9) El Presidente Alejandro Toledo mostró desde el primer día de su mandato una entendible contrariedad y se afirma que cuando el mando bomberil le solicitaba reuniones este los despedía. Los bomberos solicitaban una mejora en el presupuesto, el mismo que se dice fue recortado sustancialmente. El incendio se presume encontró a un Cuerpo de Bomberos menguado, según afirman sus principales oficiales.

Condenados a Muerte

Según los testimonios de los supervivientes, confirmados por las imágenes de vídeo de las cámaras de televisión de la Policía Nacional del Perú, iniciada la hoguera la mayoría de personas permanece inmóvil como espectadores. Al agravarse prefieren salvar su mercadería, algunos muy pocos evacuan, la mayoría de los comerciantes informales y formales se internan indebidamente en las zonas caliente y tibia. Las razones son que estos negocios son familiares además que en eventos convulsionados en este lugar los saqueos han sido comunes. La prioridad asumida por la mayoría fue salvaguardar su mercadería a tal punto que muchos fueron despedazados mientras trataban de escapar con colosales cajas. Esto que fue presenciado por los equipos de primera respuesta y ha sido lo más dramático de superar, ya que muchos bomberos vieron gran cantidad de gente consumirse ante sus ojos y a otros tanto quedar fragmentados cuando los fuegos de artificio detonaron durante el escape. Aunque surgieron líderes como bien anota el Dr. Juan Luis Arce Palomino en un informe que me hizo llegar y que es confirmado por otros testimonios, estos adalides informales desconocían con exactitud qué hacer y cómo hacerlo bien, por lo que se presume que los directores que emergieron no solo llegaron a salvar muchas vidas, sino que también enredaron la misión y sentenciaron a otros tantos.

Para un Comandante de Incidente (ICS-220-1) tratar de lograr algo era actuar bajo una estampida humana al que debía yuxtaponerse la aventura de quedar atrapado por las llamaradas explosivas. El incendio se extendió en forma desenfrenada, inducida por los fuegos de artificio, el incendio trepó no por uno sino por varios techados en forma sincrónica por lo que las operaciones contra incendio se concentraron en una intersección de dos calles. Esta forma irregular de propagación basada en fuegos explosivos que cruzaban sorpresivamente el cielo impedía cualquier planeación convencional. Todos sabemos que si arde del octavo piso de un edificio a pie enjuto le seguirá el noveno y décimo. En esta situación era imposible para un Cuerpo de Bomberos anticiparse a los ocurrencias y por tanto poner barreras. Un Incident Action Plan (IAP) y un Incident  Briefing Form (ICS form 201) solo podía fijarse objetivos poco ambiciosos y dedicarse a maniobras defensivas de lo contrario no hubiera sido coherente con la realidad. Lo que se hizo fue tratar de extinguir el fuego donde se presentaba, lo que demandaba gran cantidad de agua y recursos, cuando se debía priorizar el rescate y tratamiento médico, tal como asertivamente los bomberos concluyeron en proceder.

La calle que alguna vez estaba abarrotada de consignatarios y compradores se vio envuelta en enormes bolas de fuego. Según anotaron algunos expertos en explosivos hubo un “efecto de simpatía” es decir al estallar un artefacto este hizo explosionar al más cercano. No sabiendo actuar, no contando con vías de escape oportunas, los cuerpos sin vida fueron apiñándose.

Saqueo y Vandalismo

En el vecino Barrio Chino, los propietarios y empleados de los restaurantes temían lo peor, un incendio grave no era incógnito para los lugareños. Los últimos incendios con consecuencias fatales habían sucedido en 1991, 1998, 2001 y hasta tres fuegos incipientes la víspera. Los pillajes y hurtos sin embargo estaban más en el colectivo como una amenaza real que el mismo efecto del incendio. Por la calle Paruro y Puno el bandolerismo se dejó ver y muchos corrían por las calles con el producto del hurto. Zapatos, ropa, electrodomésticos, juguetes y artículos de los más diversos, ni siquiera eran seleccionados se cargaba lo que se conseguía. Al mismo tiempo, los cohetes caían apagados, humeantes, otros llamados los “arrancadores” caían sobre los techos de los locales incendiándoles. El tizón no llegó a los restaurantes de comida China Town y el Kon Wa, cercanos al foco, aunque las paredes recalentaron hasta su punto de fusión, al menos ese efecto de distorsión y derretimiento dañó el interior. Muchos comensales como los del restaurante Wa Lok, entraron en pánico, y los dejaron partir dimitiendo a exigirles el pago de la cuenta.

Operaciones contra Incendio

El más temible obstáculo que encontraron los bomberos era el colapso de estructuras, taconear restos humanos que aunque no enlucía peligro si escaldaba el alma y pisar sobre las ardientes cajas, una de ellas bautizada por su contenido “caja misilera” la cual contenía 25 artefactos de violenta carga detonante. Rápidamente se  evidenció que el incidente requería de apoyo masivo desde los primeros minutos y se barajó la tesis de más de cien muertos, la que al pasar las horas quedó corta. Es posible que diez minutos después de iniciado el fuego el 20% de víctimas ya se hubiera producido. Luego, el colapso de una estructura y el hacinamiento completó la totalidad de la mortalidad. Eficientemente el Cuerpo de Bomberos escogió desarrollar una maniobra defensiva y se dedicó ayudar en el rescate y atención médica. Esta sola decisión salvó una enorme cantidad de vidas. De haberse equivocado por una maniobra ofensiva como se quiso en los primeros minutos probablemente se hubiera obtenido un saldo de muertos que superaría los millares.

Marea de Fuego

Una gigantesca bola de fuego con más de 800 grados Celsius se afirma se creó por el material explosivo el cual era de tal magnitud que desbordó la calle Andahuaylas y siguió por la calle Cuzco provocando la explosión simultánea de una hilera de 14 vehículos. Todos con ocupantes en su interior, según relatan sobrevivientes, estos se encontraban atrapados por la inmensa cantidad de gente que huía del lugar y otra cercada por la cantidad de cajas y material que era abandonado en la pista. En este punto se rescataron cerca de setenta cuerpos. Algunos niños y demás personas se refugiaron debajo de los vehículos para evitar ser arrollados por la estampida humana. Además algunos creyeron que en el interior de los autos estarían seguros. En pocos minutos el lugar se llena de humo y olor a pólvora, el fuego salta de ventana en ventana, los estallidos y bolas de fuego, incluyendo una subestación eléctrica que se ha convertido un mes después del incidente en el punto más controversial, pues se dice que su explosión originada por los artefactos pirotécnicos ocasionó la electrocución de más de una veintena de personas.

Comando Incompleto

Sin embargo, hubo una respuesta desordenada bajo un comando mal estructurado que no llegaba a articular un comando integrado.  Los bomberos voluntarios por razones inexplicables carecen de protocolos desde hace Siglo y medio y no parecen tener la mínima intención de estructurarlos. Esta situación puede deberse a una antigua oficialidad enquistada en el mando por más de 30 años y que ve todo progreso una amenaza a sus logrados privilegios. Recientemente promovieron una nueva ley de bomberos para inventar el grado de Teniente Brigadier y así asegurar mayor distancia con los mandos subalternos que van escalando posiciones. Se estableció un comando múltiple y competitivo. Por si fuera poco la policía estrenaba a su policía paramédica. Es decir ahora se dispone de policías que hacen rescate y ofrecen tratamiento pre hospitalario en competencia con el tradicional servicio de bomberos, aunque sin equipo para ingresar a zonas con atmósferas peligrosas. Cabe notar que la policía pasa por un proceso de reingeniería, pero dado que difícilmente cumple a satisfacción con el servicio policial, mal hace en extender su zona de influencia. El resultado final es mayor competencia, atomización de presupuesto y garantía de un pésimo servicio público.

Las unidades médicas, ambulancia de bomberos, servicoios privados y hospitales se verán desbordados.

Un generador eléctrico de EDELNOR sería el elemento más controversial de la investigación, se acusaria que su explosión electrocutó a una veintena de personas que escapaban. Detras una hilera de 14 autos que fueron alcanzados por una giganrtesca bola de fuego muchos murieron en su interior al igual que varios niños que se escondieron debajo de los automoviles.

La galería más afectada en donde más cadáveres serían encontrados de las 487 víctimas fatales. Izquierda superior inmueble que sería demolido y en donde se construyó un parque en memoria de las víctimas. En este punto se establecio el Puesto Comando del Incidente.

La penosa tarea de recuperación. Defensa Civil movilizó a su brigada canina, los rumores de una recién nacida abrazada de su madre muerta encontrada con vida varios días después resulto ser falsa.

Los hospitales y la morgue central de Lima se llenó de familiares. El Ministerio de Salud estableció un programa de ayuda psicológica  a los familiares. Muchos perdieron hijos, hermanos y padres. Un caso registrado involucró a siete miembros de una misma familia.

Los cuerpos y su identificación se derivó en muchos casos a centros hospitalarios militares. Hubo denuncias de ausencia de pruebas de ADN. Muchos cuerpos jamás fueron identificados. Generalmente se encontraron partes humanas y no cuerpos enteros lo que fue una excepción. 

Error en el Puesto Comando del Incidente

Por alguna razón probablemente de mala praxis en academia, los bomberos voluntarios locales creen que la mejor ubicación de la facilidad: Incident Command Post (ICP) es en la zona caliente e inmediatamente cercana a la zona de alto riesgo, en lugar de ser en la zona fría. Justamente a unos pocos metros de donde finalmente se estableció indebidamente, se produjo un colapso estructural que amenazó la vida emergencistas y periodistas. Un Oficial de Información (ICS-220-2) era requerido y no se estableció. La prensa tuvo acceso libre, ilimitado y resultó sumamente peligroso. Un lote de equipo de protección personal y rutas seguras y debidamente acompañadas debió establecerse. El comandante general de los bomberos voluntarios quiso manejar la información protocolar, aunque carece de adecuada instrucción técnica para tal propósito. Horas después el Presidente Alejandro Toledo generó otros riesgos innecesarios.

Rescate

Como en el Ground Zero de Nueva York, las personas atrapadas llamaban desde su celular a la central de bomberos dando su ubicación. Conforme pasaba el tiempo y el fuego se extinguía, las operaciones se armonizaron mejor. El rescate fue debidamente ordenado y fue productivo.

Sobrecarga innecesaria de trabajo

Al no contar con manuales de procedimientos muchas de las decisiones que deben ser consideraciones implícitas debieron darse, demorando la respuesta, haciéndola lenta y pesada. Aunque los bomberos finalmente se organizaron bastante bien, no hubo una gerencia que integrara a todos los organismos públicos y privados, no en forma beneficiosa y menos profesionalmente. Incluyendo al personal de vigilancia y seguridad de las galerías que se negó acatar la orden de evacuación. Con la policía, Defensa Civil y Bomberos teníamos en escena a muchos haciendo de lo mismo, pero siguiendo a diferentes estructuras organizacionales por lo que se duplicaron esfuerzos. El carecer de una Escuela contra incendios formal en Latinoamérica hace que muchos opten por diferentes doctrinas. El Sistema de Comando de Incidentes y el Mando y Control promovido por europeos termina generando más caos. Se carecía además de planes y las víctimas corrieron a la suerte de la falta de premeditación de la mayoría de los servicios de respuesta. Se instalaron comandos competitivos que finalmente comenzaron a integrarse. El entrenamiento no normalizado y totalmente anómalo entre las instituciones dificulta el progreso del trabajo en equipo. El doctor y capitán de bomberos Carlos Malpica tuvo la delicada tarea de vigilar esta situación, por ejemplo, muchos rescatadores no contaban con el adecuado equipo de protección personal como ya habíamos relatado su sola presencia en la Zona Caliente y Tibia era un grave riesgo. La morbimortalidad fue baja debido al accionar correcto del área médica del Cuerpo de Bomberos.

Sección Logística

Los bomberos confunden un organigrama expandible e instaurado únicamente durante el desarrollo de la emergencia, lo que es el Sistema de Comando de Incidentes con el organigrama formal e interinstitucional. Así el comandante general deseaba administrar la información de prensa y el Director de Logística deseaba fungir como Jefe de la Sección Logística (ICS-223-1). Aunque se estableció una incipiente facilidad como Staging Area y una Zona de Rehabilitación  y se careció de ciertas formalidades, funcionaron bastante bien y cumplieron debidamente su propósito. En algún momento se temió que los alimentos y bebidas traídos por los bomberos, específicamente por el Brigadier Mayor CBP Mauricio Calmet Agnelli Director de Logística del CGBVP solo fueran para los bomberos, cosa que felizmente nunca ocurrió.

La cantidad de victimas que asaltaban las ambulancias y patrulleros incluyendo vehículos de prensa y taxis para recurrir a un centro hospitalario impedía establecer una logística estable en el lugar. La primera respuesta que se brindó desde el servicio de bomberos solo dibuja el desconocimiento del lugar y la poca previsión interna para entender que toda llamada debía obedecer a emergencia de Cinco Alarmas. Esto debido a la volatilidad del escenario, situación que era visible cada año. Falló por ende, seriamente la Dirección General del Centro de Prevención e Investigación de Incendios y la Dirección de Seguridad del CGBVP.

Memorias de una ciudad de Luto. El Presidente Alejandro Toledo declaró dos días de Duelo Nacional

Operaciones de recuperación de restos humanos y posterior demolición. No hubo recojo de evidencia criminal. Días después surgiría la tesis de "incendio premeditado y sabotaje"

RESUMEN EJECUTIVO

Conclusiones finales

La sociedad peruana se ha volcado masivamente a revisar su nivel de seguridad. Las compras de extintores se ha disparado. Lamentablemente muchos bomberos vinculados a negocios de asesorías y diseño así como venta de sistemas contra incendios han salido a dar opiniones interesadas, colmando los medios. Un caso lo constituye un alto oficial que haciendo juicios descalificativos a centros comerciales, se arrojaba la credibilidad como bombero voluntario, por muchos años integró la Dirección de Técnica del CGBVP encargado de revisar proyectos privados y dar su conformidad de obras de acuerdo a ley lo que ya reflejaba un conflicto de intereses. Queda claro que la ausencia de códigos éticos en la institución bomberil no es casual y obedece a negocios sustanciosos. Este solo hecho deja en duda la mucha insistencia del alto mando bomberil que reclama la adquisición de nuevas unidades motorizadas y a los que recae la sospecha de tener ya acuerdos económicos establecidos, aunque estos solo son rumores y nada ha podido comprobarse es claro que mientras unos bomberos bregan abnegadamente otros trabajan “voluntariamente” para su peculio.

Los vacios legales y una supuesta contra campáña electoral por el sillón de Lima impide conocer a los verdaderos responsables políticos. Aunque se le responsabiliza de los sucesos a don Alberto Andrade actual burgomaestre, lo cierto es que ni los bomberos ni la policia obedecen a su mando a diferencia de otras ciudades. Ha quedado demostrado que cuando solicitó apoyo policial para embargar y decomisar artefactos pirotécnicos en el lugar la policía solo envio unos pocos agentes frustrando el cometido.  Finalmente cada entidad podría tener un grado de responsabilidad, lamentablemente la investigación también ha sido atomizada entre las muchas agencias del gobierno. Urge una reinvención del aparato estatal.

Un programa de Critical Incident Stress Management ha sido puesto en marcha por el Dr. Santiago Valero Alamo miembro de nuestro Staff y Presidente de la Sociedad Peruana de Piscología de Emergencias y Desastres y llama la atención la apatía de los Jefes de Compañía por su personal. Además del difícil trance psicológico para la mayoría de los grupos de rescate y familiares. Se suma un bombero que vio incendiarse su negocio y una bombera que perdió a su madre en el incidente. Un caso curioso se registró al darse el Año Nuevo, muchos bomberos han confesado que exactamente al sonar las doce campanadas comenzaron a llorar. Más de treinta días del incidente el efecto post desastre persiste.

La respuesta fue atendida como una emergencia médica masiva, los profesionales de salud, principalmente médicos actuaron correctamente y dieron al escenario una contundencia nunca antes vista. La nueva oficialidad se ha propuesto aumentar sus ratios de rendimiento y al parecer están decididos a  remontar la calificación de nuestras auditorias. Hubo un mejor manejo de chorros y la coordinación aunque deficiente superó en eficacia a otros incidentes reportados. El escenario fue caótico, el fuego dominó la escena y los rescatadores solo se movieron a su ritmo, pero era imposible otra situación dado el contexto. El impacto en la consecución del incidente fue mínimo, el fuego avanzó hasta que los bomberos lograron estructurar varias horas después una eficiente maniobra defensiva. El Servicio de Agua de la Ciudad logró proveer de suficiente recurso y rápidamente, aunque los bomberos deben mejorar aún más sus pericias de gerencia del agua e hidráulica aplicada a la protección contra incendios para evitar fallos en el suministro. El servicio eléctrico fue interrumpido para mejor maniobrar. Los bomberos han mejorado sus habilidades de Team Building y han empezado a poner en practica no sin errores y carencia el Sistema de Comando de Incidentes, además de aplicar nuestro Manual de Procedimientos en Emergencias a falta de uno local. Cuando el comando fue asumido por médicos y profesionales de la salud se concedieron los mejores resultados.

Las instituciones de emergencia no aplican apropiadamente el Sistema de Comando de Incidentes ni otros sistemas gerenciales, cuando se implementa son rudimentarios y estropeados. Sigue siendo una añeja costumbre que cuando el trabajo se complica se dividen las obligaciones y se separan por sectores, cuando deben integrarse y unificarse, dividiendo el mando en Oficiales de Sector y asignar responsabilidades. El Triage se realizó con eficacia y se logró reducir el riesgo a la vida convenientemente. Debe hacerse un seguimiento que determine la razón que hay detrás de 18 bomberos accidentados y ver qué mejoras en el ejercicio y medidas de seguridad pueden fijarse para el futuro.

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