Atención Médica en Madrid

 

Uno de los aspectos menos tratados en los programas de entrenamiento de bomberos y sanitarios es, que rara vez su actuación es pura, es decir los resultados y el compromiso para lograr resultados aceptables o lindantes con la excelencia  depende de muchas variables externas. Un equipo de bomberos aeroportuarios podrían ser los mejores expertos que una ciudad puede atesorar para incendios en aeronaves, sin embargo, estos bomberos tendrán que negociar con los bomberos urbanos, dependientes de gobiernos locales o municipios. Algunos países depositan todo el apoyo legal en los bomberos urbanos y estos podrían tener la legislación que los señale como autoridades y responsables de los incidentes y sus consecuencias, y a la vez ser totalmente ignorantes de la metodología para el caso aeronáutico. Aquí por tanto hay una "amenaza de quiebre" para el funcionamiento de la respuesta a emergencias.

La Agencia Federal de Administración de Emergencias, FEMA ciertamente acabó hace muchos años con esa  anomia al establecer "dirigirá el incidente la persona más calificada en el lugar", sin embargo, no es éste el punto que deseo ahondar como único en las variables que cuestionan nuestros resultados. Hay como en el caso que analizaremos unos más simples y comunes, pero igual de perjudiciales.

Celos, simpatías, antipatías e inteligencia emocional inciden en algunas ocasiones y tienen más influencia que los mismos elementos de la emergencia como fuego, combustible, viento, confinamiento, etc. Colaborar, cooperar, respetar ámbitos y jurisdicciones son la parte invisible que decantará a favor o en contra nuestro.

Más importante que el ánimo solidario resultan los sistemas y protocolos que crean las empresas no solo para autoprotegerse, sino para brindar seguridad a su personal, proveedores y clientes. ¿Qué ocurre cuando la empresa presenta fallos internos que demoran u obstaculizan la respuesta de los servicios públicos?

Comunicaciones rotas

Esta línea a la que llamo en mis conferencias "Punto de Enlace". Lo que hace que A y B se conecten perfectamente o como lo esperamos, pero que no logran establecer una línea recta que es el camino más corto sino que a veces deben sortear un camino oblicuo y espinoso. Un "Punto de Enlace", son todas quellas acciones que para ser eficaces depende de la actuación de  terceros que no están ni comprometidos con nuestra tarea ni identificados con nuestra misión necesariamente.

En este caso analizado, el equipo de respuesta llegó hasta la puerta del local en dónde se originó el incidente, interrogó al paso al vigilante de la puerta de acceso principal, éste no sabia de la novedad. En el sótano, una emergencia médica en progreso había generado una solicitud de ayuda al exterior, éste desconocimiento es grave pues sucedió a pesar de contar con radio. Nadie se molestó en informarle al vigilante del acceso principal, de tal manera que orientara con prontitud a los sanitarios al lugar. Los vigilantes "con visión de túnel" se concentraron en el paciente aislándose del exterior.

Los paramédicos y policías municipales arribaron por la Calle Preciados provenientes de la Puerta del Sol y al no tener una respuesta positiva por parte del vigilante sobrepasaron el lugar, continuando su marcha en búsqueda del lugar del incidente, enrumbando hasta la misma Plaza Callao, estableciendo una nueva comunicación con la Central de Emergencias quien les confirmó la dirección, debiéndo retornar.

Aquí se perdió tiempo, no mucho por suerte, pero en todo caso médico los segundos son muy importantes. La "hora dorada" no tiene segundos despreciables. ¿Por qué el vigilante no estaba informado del evento? ¿Cómo puede una empresa multimillonaria tener fallos tan estructurales en su sistema de respuesta interna? Hacía poco más de un mes del atentado terrorista en la playa de Santa Pola y muy poco de una amenaza de bomba en la misma Plaza Callao al pie de la vital Gran Vía. Aunque ésta amenaza de bomba involucraba más a la exquisita cadena comercial "El Corte Inglés" nada de esto parece haber despertado y despavilado a los responsables de la seguridad.

Los vehículos se estacionan en línea ordenadamente, cuidando de no bloquearse los unos a los otros, de tal forma que cada uno indipendientemente pueda evacuar el lugar en cuanto reciba la orden respectiva. Podemos decir que la primera impresión es de profesionalismo. 

Policía Municipal de Madrid y SAMUR responden a un incidente de emergencia médica en la Calle Preciados en una conocida librería, famosa por su conferencias culturales y su frecuente invitación a Premios Nóbeles.

La policía madrileña al igual que la Guardia Civil goza de una buena reputación y conserva un elevado profesionalismo. Queda claro que esa pericia se refleja en este incidente. Dedicándose a brindar protección a los respondedores y sus materiales, no interfiriéndo el trabajo del SAMUR de Madrid.

Un impresión de gravedad es la convocatoria de tantas unidades que hacen pensar en un evento mayor. La consecuente observación es que no se establece un Puesto Comando del Incidente (ICP) a pesar de las varias unidades de respuesta convocadas, tampoco puede determinarse si hay o no un Comandante de Incidentes (IC) pues no es ni visible ni está identificable. En la metodología de Alan Brunacini en "Fire Command" (1984) se establece la posibilidad que en pequeños incidentes pueda obviarse fijar un Comandante de Incidencias (IC) y un Puesto Comando del Incidente (ICP) siempre que el control de la situación no exceda los cinco minutos. Esto a la fecha no es aceptable.

El equipo de respuesta deja su unidad con el material básico, el mismo que llevan hasta la escena. Deberán regresar por la silla-camilla.

Esta claro que el incidente no era grave, tampoco trascendería a más, pero esa afirmación solo la podemos hacer en retrospectiva, una vez que hemos terminado el trabajo. Está claro para los bomberos que atendieron la emergencia del World Trade Center, al evaluar sus ordenes y decisiones o muchas de ellas después de los eventos, que muchas decisiones hubieran sido diferentes si habrían anticipado que los edificios colapsarían en tan breve lapso de tiempo.

En la brega debemos prepararnos y organizarnos bajo un sistema expandible, flexible y, los más importante apuntando hacia un "empeoramiento" de la situación. La mente del Comandante de Incidencias debe ser la del estratega, cual dispone un juego táctico en un tablero de ajedrez, anticipando la jugada siguiente, actuando como si la emergencia fuera un ser vivo que desea ganar la partida y a él debemos anticiparnos.

¿Si el incidente se agravaba recién se iría a establecer un Puesto Comando del Incidente? Como provengo de una sociedad que emerge de una guerra civil que duró veinte años, en dónde el terrorismo genocida puso varias veces en jaque la existencia misma del Estado probablemente tenga tendencia por exagerar y maximizar las situaciones menores, pero a la luz de los incidentes más importantes del siglo pasado, podemos afrmar que nadie que actuara con una mente defensiva perdió vidas humanas.

Eso es cierto, ahora bien, en España el terrorismo no es cosa de broma, éste ha causado terribles heridas y aunque el Estado jamás ha estado en jaque, ese mismo lugar en el que converge "El Corte Inglés", "Fnac" "La Casa de la Prensa" y el "Cine Callao" había recibido, como ya lo hemos establecido una alarma de bomba que obligó a la evacuación de edificios y al cierre de calles por varias horas. Las trampas que ponen los terroristas a los equipos de seguridad es algo que no se necesita profundizar en este análisis.

Seré un defensor de los procedimientos y protocolos, cumplirlos en casos menores son casi una práctica para establecerlos en caso mayores. No olvidemos que el ser humano es un ente de costumbres y dado que al año solo se desarrollan estadísticamente cinco casos graves para un servicio de emergencias, por lo frecuente serán los menores los que nos servirán de ejercicio y acondicionamiento para atender los mayores. El célebre Jefe de Bomberos Lloyd Layman y también lo repitió varias veces el Jefe Harold Richman creían que la mayoría de los servicios de emergencia logran destacar en pequeñas emergencias pero fracasan estrepitósamente en las grandes. Tendremos, pues, que preocuparnos si no hay excelencia en las mínimas.

Hay otro punto que veremos con mayor profundidad luego, que hace factible esta posición de favorecer la inmediata identificación de un Comandante de Incidencias (IC) y del establecimiento del Puesto Comando del Incidente (ICP). La abrumadora y excesiva fuerza de personal de respuesta.

Un Sanitario conversa con la acompañante del paciente recabando información, probablemente historial médico, alergías, etc. Nótese la disposición de sus manos, lo que denota con su lenguaje corporal es atención y subordinación al ciudadano. La mayoría de paramédicos creen erróneamente que su trabajo es dar indicaciones y terminan ignorando a los pacientes y entorno. Otros sanitarios atienden al paciente mientras uno de ellos aprovecha las sinergías que genera recabar información. Es importante apuntar la posición de sus manos con guantes, él será quién cargue la camilla plegable ¿Con esos guantes tocaría al paciente?

En el sótano de la libreria a la que se accede cómodamente por escaleras mecánicas se encuentra un paciente que presenta una hemorragia profusa. Aquí hay varios detalles que resaltar: Primero, muchos mirones, muchos profesionales haciendo "nada". Convendría redistribuir esta fuerza de respuesta. En la primera línea hay un Policía Municipal que bien podría reforzar la seguridad de todo el equipo o estorbar. Segundo: Los vigilantes privados que resguardan la empresa cuentan no solo con guantes de latex, sino que han llevado a escena su propio kit de equipo prehospitalario, algo que denota prevención y preparación. En otros puntos del local se redistribuyeron los vigilantes para evitar que en la conmoción algún "listo" pretenda echarse al bolso algo que no ha pagado.

No queda claro por qué no se cerró esta pequeña zona, se evacuó a los clientes o se trasladó a otra área más privada al paciente. Ser atendido mientras todos miran estresa innecesariamente al paciente, además es impropio si puede evitarse.

"Detectada nuestra cámara se nos pidió no fotografiar y respetar al cliente", lo que esta muy bien como política empresarial y sin embargo,  por otro lado desinflaba al no solventar la discreción del paciente cerrando la zona, para un lugar tan refinado pecaron de mal gusto. No olvidemos que hablamos del corazón cultural del centro de Madrid. Que tomaramos fotos solo evidencia la ausencia de privacidad.

Paramédico acarrea camilla-silla desplegable. Nótese el uso de guantes en todo momento, quizás demasiados momentos.

Seguridad Sanitaria

Algo que está muy difundido es el uso de guantes en el personal que responde a incidentes médicos. Las razones son obvias y huelga mencionarlas. (HIV, Hepatitis, etc). Latex es el material común, sin embargo presenta inconvenientes al atender pacientes alérgicos al mismo. Los guantes de nitrilo azules no tienen este inconveniente, son más resistentes a los pinchazos, útiles para un uso más agresivo y robusto. El primer servicio de emergencia en usarlos, parece haber sido el Departamento de Bomberos de Los Angeles. Sin embargo, debe quedar claro que los guantes deben tener dos funciones que interactuan tanto a beneficio del interventor como del paciente. Al menos es el ideal de los casos.

Ejército de servidores públicos escoltando a "un" paciente a la ambulancia

Queda establecido que la protección del sanitario esta más que clara en la respuesta a este incidente, pero  ¿Cómo está la protección del paciente? El personal paramédico usa estos guantes durante la conducción del vehículo (al menos un chofer los usaba al volante), antes de arribar a la escena, durante la intervención misma y en la manipulación de objetos y roce de diversos tipo. (Fig  4 y 5) Sí en algún momento, los guantes fueron cambiados, desinfectados o desechados fue algo que nuestra observación y registro fotográfico no evidenció.

En lo que pudimos revisar y documentar, el paramédico que al menos se ve sus guantes en varios objetos, ciertamente no lo hemos visto en contacto directo con el paciente, pero aun así no deja de estar claro y se convierte en una zona nubosa. ¿Si tuviera que tener contacto con el paciente renovaría sus guantes o los desinfectaría justo en ese momento? ¿No sería mejor responder con una camilla desplegable protegida con material descartable especial para evitar la infección del material?, además no es más conveniente que los emergencistas se protegan sanitariamente estando en la Zona Tibia?

Riesgo de olvido, prontitud operativa y practicidad son razones para colocarse los guantes desde que se recibe la alarma, pueden sonar válidas y ser aceptadas por muchos. Para mi no, no son razones sino excusas.

Si pueden olvidar de colocárselos en el calor de la emergencia, ¿Qué nos asegura que ligeramente manchados de sangre no se olvidarán de descartarlos y terminarán usándolos en la siguiente intervención? No olvidemos que los servicios de ambulancias son los más atareados de la ciudad. No es infrecuente que respondan incidentes uno tras otro en cadena.

Paciente con profusa hemorragia. Puede apreciarse la mancha de sangre en su dorso.

Cuatro vehículos, al menos nueve servidores públicos y seis de la seguridad privada son un contingente nada despreciable. ¿Todo ello para atender a un único paciente con hemorragias? Debido a la hermeticidad en que se suelen comportar los servicios de emergencia, asunto que rara vez comprendo pero suelo alinear con inseguridad la mayoría de actitudes defensivas, aquí tampoco quedó claro qué motivo tal hemorragia. Si fue una caída, accidente o una condición médica previa, lo cierto es que el contingente promedio con el que responde un equipo médico de emergencias es de dos hombres.

Las unidades se retiran del lugar con prontitud y orden.

El Departamento de Bomberos de Nueva York despacha por lo habitual dos hombres en sus ambulancias. Uno de ellos será chofer y paramédico, esto aún en el peligroso distrito del Bronx. Esta claro que una dotación mayor siempre brinda seguridad a los respondedores y también sirve para ofrecer seguridad al usuario, pero en el caso analizado abruma.

Estados Unidos de América presentó al 2001 un ingreso per cápita de 35 mil dólares por habitante, mientras que España, un reciente miembro de los países medianamente ricos presentó en ese mismo periódo un ingreso per cápita de 23 mil dólares americanos. En otras palabras Nueva York, la capital del Mundo, no se da los lujos de Madrid. Habrá que entender porque cada vez más personas escogen a la península como destino de vida.

Lo único cierto es que esta asistencia costó excesivamente a la comunidad de Madrid y habría que saber si es frecuente casos como éste o es un hecho aislado, también sería bueno preguntarles a los contribuyentes si están de acuerdo a tan honeroso sufragio. Si dicen que si, no hay nada que cuestionar.

 

Conclusiones Finales

Podemos sostener que el personal sanitario evaluado ha trabajado dentro de los marcos técnicos en los que se esperaba se desenvolviese. Han sido profesionales ¿Eso es todo? Me temo que si. En el "Guide to Developing and Managing an Emergency Service: Infection Control Program" (1992) de la U.S. Fire Administration no se ahonda el tema en forma diferente a la establecida en este incidente por el SAMUR de Madrid. Y, aún así nos queda una batería de preguntas.

¿Podemos aún así ir más allá? ¿Hay un siguiente paso evolutivo en la cadena de búsqueda de la excelencia? Sí, que los guantes se conviertan más contundentemente en un vía protectora no solo para el interventor sino también para los pacientes. Estableciéndo una política más rigurosa sobre higiene, también debemos afirmar que es importante se popularice el uso de mascarillas faciales para profundizar la protección de las vías bucorespiratorias de los respondedores. Temas ajenos en casi todos los servicios de emergencia de Occidente.

La seguridad sanitaria en los servicios de emergencia, me temo, está en pañales. Una muestra de ello es que el libro "EMS Safety & Techniques and Applications" FEMA (1994) de 181 páginas totalmente ilustradas casi no desarrolla el tema del uso de guantes, sino que además sorpende como su muy pormenorizada procupación en la seguridad del paramédico no muesta una sola foto del interventor con protección en sus manos. El libro desarrolla con detalles rigurosos hasta el uso de linternas y de como debe tocarse una puerta para evitar ser alcanzado por un sorpresivo disparo o ser sorpendido por grupos violentos, pero en plena era del SIDA, la sangre contaminada, el riesgo de pinchazos es un tema casi desapercibido, digo casi porque aunque lo desarrolla no ofrece avances sustanciales. En la página 163 se muestra una escueta foto de un sanitario en el proceso de higienización de sus manos, eso es todo.

Esto significa que el terreno es propicio para hacer importantes innovaciones y mejoras. La pregunta entonces es ¿Quién será el primero en dar el siguiente paso? ¿Quién dictará el futuro?

"Más Seguridad" es una Tendencia

Históricamente los equipos de respiración autónoma (SCBA) solían ser utilizados únicamente en operaciones interiores. Hoy en día hemos avanzado hasta usarlo en toda la escena a excepción de la Zona Fría. La tendencia, está demostrado, apunta a una rigurosa política de seguridad e higiene en el incidente y post incidente.

España lo he dicho en varias conferencias, está entrando a un nuevo Siglo de Oro, es hora de que sus servicios de emergencia no solo hagan lo que la normativa comunitaria espera de ellos, es hora de que se hagan propuestas, innoven y tomen el liderazgo formando una propia Escuela que diga: Cómo, cuándo y porqué de las cosas. La historia es muy clara, en los momentos de auge económico han sido dilapidados en la península principalmente porque han sido seguidores y no formadores de tendencias.

* El Centro de Entrenamiento de Bomberos Profesionales realiza Análisis de Incidentes como parte de su política  de monitorear los estándares de vida y niveles de profesionalismo en el Mundo de los servicios de emergencia. Toda evaluación técnica se hace bajo el Incident Command System y bibliografia de la Federal Emergency Management Agency (FEMA). Independientemente de que el servicio de emergencia bajo estudio pueda contar con manuales de procedimientos propios o diferentes al enunciado. Emitiendo una opinión y haciendo recomenaciones generales que queda a juicio del lector.