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En la madrugada del 7 de marzo, un equipo de bomberos estatales respondió a una llamada de rutina. Una fuga de gas en un restaurante de comida china en el Centro de la capital peruana, terminó en una dramática escena en la cual bomberos y civiles debieron sobrevivir a una deflagración que puso en peligro sus vidas.
Generalmente en los incendios -como en las películas de Hollywood- hay una gran estrella, alguien que domina la pantalla y hace que actores secundarios, de reparto, coestrellas, productor y director hagan y satisfagan sus caprichos, logrando que marchen al compás de la partitura que el actor conviene en seleccionar para la ocasión. Aunque los incidentes de incendio podrían tener poco en común en apariencia con la Meca del Cine, la realidad es que el fuego, por lo común, dicta el movimiento de los emergencistas, los maneja, los manipula y juega con ellos. Los veteranos del servicio de bomberos, convienen en creer que el fuego es un ente vivo, al que llaman: La Bestia, vive, respira, se alimenta, crece, se reproduce y por lo general si un bombero no es cuidadoso al acercarse a tan fenomenal y mágico adversario es devorado por sus fauces. Pero hasta la más grande estrella encuentra algún director como John Ford o Alfred Hitchkock que hace que la estrella más luminosa sea su peón, invierte los papeles y ahora la partitura la gerencia él. Pero esto es una rareza, lo contrario ocurre, por lo general, en los incendios. Los bomberos lanzan agua donde el fuego quiere que se lance y finalmente terminan bailando al ritmo de la emergencia sin llegar a ejercer ningún control. La bestia muere por falta de alimento, más no por acción de los bomberos, una muestra de ello es que deja tras de sí, un área totalmente chamuscada, de cenizas y carbones donde es imposible encontrar más combustible que hubiera podido sostener al fuego.
Sin embargo, ocasionalmente encontrarán a un Comandante de Incidentes que hará la diferencia, que le marcará principio y fin al fuego, le dirá que hacer y dónde arder; para finalmente dar fin al espectáculo. Pero a diferencia de un gran Director de Hollywood, el talento tiene poco que hacer aquí, este Comandante de Incidentes es el resultado de una rigurosa selección, horas de academia y de experiencia en operaciones reales que ha logrado incorporar mediante mejoramiento contínuo monitoreando su propio trabajo y rendimiento. Empieza por aceptarse perfectible y ejecuta una carrera bomberil, donde la suerte, la divina providencia, el azar, las excusas como falta de agua, no son más parte de su lenguaje profesional. Administración por objetivos, gerencia de resultados, sistemas integrales, normatividad, investigación científica, manuales de procedimientos, estándares de entrenamiento y calidad total ocupan su atención. En la Fig. 1 puede apreciarse las fases que seguirá un fuego estructural, desde su primera etapa hasta la final, donde no hay nada que hacer, más que limpiar el lote y ponerlo a la venta o empezar a edificar nuevamente. Un Cuerpo de Bomberos que responda a un fuego incipiente y abandone el escenario dejando tras de si, escombros, debe dar explicaciones; una investigación deberá determinar que ocurrió. Un Cuerpo de Bomberos debe ser un frustrador de fuegos, debe interrumpir su evolución natural. Véase la Fig. 2 , de otra manera no tiene sentido de existencia.
En las Auditorías que hacemos en el Centro de Entrenamiento de Bomberos Profesionales, sometemos los Equipos de Respuesta a evaluación dentro de un proceso de toma de decisiones bajo estrés, simulando escenarios cambiantes en el computador y registrando la etapa de evolución del fuego que se encuentra al arribar al escenario y la que se deja al terminar el ejercicio. El estándar exigido, es que sea la segunda fase del escenario encontrado. En términos prácticos si arde una habitación en una vivienda de dos pisos, lo aceptable es que se culmine el ejercicio con la pérdida de otra habitación, pero jamás podría aceptarse que el equipo llegue a un escenario de incendio que involucra una habitación y que pierda el piso de la vivienda y mucho menos que la edificación completa de dos pisos sea expuesta al voraz fuego. Preámbulo al Desastre En este incidente al que hemos bautizado como la Explosión de la Calle Zavala, la primera unidad en arribar se involucró en las labores de control de la fuga de gas y no preparó el escenario. Este fenómeno conocido entre los emergencistas como defecto de visión de túnel, impidió que se percataran de que un grupo de reporteros gráficos, periodistas, policías y curiosos se exponían innecesariamente. Lo más grave sin embargo ocurrió desde un principio, se careció de un organigrama que facilitara la interacción de agencias y de individuos en el Incidente conforme la NFPA 1001:4-1.1.1;4-1.1.2 El (IMS) Incident Management System al igual que el (ICS) Incident Command System, define los roles que deben cumplir los bomberos, policías y prensa. Aquí no se nombró un Safety Officer (ICS-220-2) ni un Information Officer (ICS-220-4). Los emergencistas no gerenciaron la información y por tanto los periodistas actuaron desordenadamente, cazando la noticia y exponiéndose sin la protección de los profesionales llamados a garantizar su vida. Peor aún no existió un (IC) Comandante del Incidente, aunque hemos recogido el nombre del oficial de mayor jerarquía. Hay contradicciones sobre quién ejercía el mando, pues no se sabe con certeza si el Comando fue transferido o asumido como enseña el Fire Chief Alan V. Brunacini en su libro Fire Command (1985) bajo el título passing command. Los Arts.5, 6 y 7 del Manual de Procedimientos en Emergencias que es utilizado por más de un millar de voluntarios en Lima y Callao , aclara puntualmente los deberes y obligaciones frente a los puestos y la importancia de integrarlos en el lugar de la escena. Cuando la policía arribó al lugar debió realizar Control de Accesos, acordonar el área de trabajo junto con bomberos y no permitir el ingreso de civiles. Los mismos policías debieron estar lejos de la zona de peligro, cumpliendo el rol que se espera de ellos; establecer orden y ejercer autoridad en el cumplimiento de los requerimientos de los bomberos para garantizar un excelente trabajo que beneficie a la comunidad, alejando a intrusos de una zona con riesgo de explosión y alto riesgo de incendio. Lamentablemente no fue así. En el Manual de Procedimientos en Emergencias se define en dos artículos esta labor ignorada en este Incidente; además de marcar la vestimenta que no usaron los bomberos con propiedad, aunque si debemos señalar que fue una minoría de emergencistas quienes cometieron la falta. Art. 20 Ningún bombero podrá alejarse de su unidad móvil sin llevar todo su equipo de protección personal completo y el adicional requerido. Salvo disposición expresa del Oficial al mando y bajo responsabilidad de éste. Art. 21 El equipo SCBA, deberá ser llevado por el personal circundante a cien metros de la emergencia (incendios, fugas de gas, materiales peligrosos). La máscara estará conectada a su respectivo pulmón, aunque esta podrá no estar en el rostro del bombero, pudiendo ser llevada al pecho y usarse a discreción a falta de una orden sobre el particular. El área de cien metros podrá ampliarse a discreción del Comandante del Incidente. Es por todos conocido que el centro de la ciudad es sumamente peligroso en la noche y los bomberos concentrados en labores propias de su rol debían contar con asistencia que asegurará su seguridad frente a malhechores y gente de mal vivir. Sin embargo por carecer de Manuales de Procedimientos y no aplicar el Incident Command System, creado hace veinte años, los voluntarios no establecieron un Liaison Officer-Oficial de Enlace (ICS-220-3) que integrara y aprovechara la presencia de la Policía. Aqui nuevamente cada uno actuó por su lado, independientemente, en una mazamorra de uniformes rojos y verdes que se entremezclaron como novatos curioseando en el Incidente.
La Bestia, fue más inteligente, como rapiña, permaneció agazapada, esperó a su presa; en este caso, incautos policías e improvisados bomberos, que armados de corazón, buenas intenciones y pobrísima técnica debieron sorprenderse cuando los tuvo a mano. Rugió, los sacudió, los levantó por el aire, abofeteó y escupió. El fuego hizo lo que quiso con ellos, bailaron a su ritmo, jugó con ellos para luego desaparecer en la fugaz quietud de la noche. La suerte, lo que para unos es el seudónimo que utiliza Dios cuando firma y no quiere utilizar su nombre, libró de la muerte a policías, bomberos, periodistas y curiosos, felizmente fue así, ninguna vida fue arrebatada en la furia de la deflagración, una llamarada que emergió a más de 450 metros por segundo y llenó el sitio con una repentina granizada de escombros y una lluvia cristalina de vidrios. El saldo final 9 heridos.
Los Voluntarios Invencibles Un equipo de protección de Nivel B, debían utilizar los paramédicos en este Incidente. Equipos de ropa Nomex, casco, guantes y SCBA eran requeridos. Aunque la situación parecía totalmente controlada después de la deflagración de gas, era requerido. La historia de los servicios de urgencias, está repleta de horripilantes anécdotas por haber subestimado la situación. La sangre contaminada y el virus del SIDA siguen siendo un tema ignorado a pesar de nuestras múltiples advertencias. Una guía para determinar procedimientos adecuados es la Guidelines for Prevention of Transmission of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus to Health Care and Public Safety Workers - Paramedics. CDC, 1989 y Occupational Exposure to Bloodborne Pathogens: Final Rule (OSHA 29 CFR Part.1910.1030)
Las fotos testimonian que en el incidente, emergencistas poco avisados de que el mundo enfrenta una pandemia causada por la ignorancia, negligencia y malos hábitos. El virus del HIV tiene a bomberos como un grupo de alto riesgo. Nótese que este equipo de voluntarios atiende a heridos sin guantes quirúrgicos. El mito de la invulnerabilidad en los equipos de primera respuesta, como tantas veces lo ha definido el Dr. Santiago Valero Álamo, Presidente de la Sociedad Peruana de Psicología de Emergencias y Desastres, parece muy arraigado aquí. El CGBVP cuenta con una Dirección de Seguridad que está tardando demasiado en cumplir su labor e implementar la NFPA 1500: Standard on Fire Department Occupational Safety and Health Program y NFPA 1581: Fire Department Infection Control Program. Los voluntarios trabajaron un incidente de gas licuado de petróleo, una clara emergencias de materiales peligrosos como si se tratara de una situación de no emergencia. Al estudiar los sucesos del Major Propane Gas Explosion and Fire Perryville, en Julio de 1991, el Investigador Randolph E. Kirby, resumió como lecciones aprendidas del incidente lo siguiente:
No se establecieron los tres sectores según los procedimientos internacionales, ni distancias de seguridad para personal extra y vehículos de bomberos como lo recomienda la U.S. Department of Transportation Emergency Response Guidebook. Tampoco se realizó triage, ni se implementó un Sector para esta tarea. No se siguió un proceso de Descontaminación que es mandatorio en situaciones de materiales peligrosos y cuando se atiende a pacientes; es decir: (a) Precaución contra cortes al atender a pacientes, vidrios, jeringas, escarpelos (b) lavado de manos, limpieza, desinfección y esterilización (c) limpieza y descontaminación de sangre derramada (d) limpieza de instrumentos y facilidades (e) descontaminación y limpieza de ropa de protección personal (f) tratamiento de desechos a material infeccioso (jeringas, guantes, etc). Un trabajo correcto, es un trabajo seguro A mediados de la década de los ochenta el (CIAS) Consejo Interamericano de Seguridad dedicó uno de sus editoriales para marcar un importante hito en las políticas de Seguridad e Higiene Ocupacional. Accidentarse no podría ser motivo de orgullo, un trabajador dedicado no era más sinónimo de accidentado, no había parangón entre un lesionado y un trabajador comprometido con su labor. El CIAS recogía en parte el trabajo del Investigador de Accidentes de mediados del siglo pasado E. Thord, quien acuñó para la posteridad la frase: Trabajo correcto, trabajo seguro. Frase que cambió el paradigma anterior: Trabajo seguro, trabajo correcto. La norma NFPA 1001: 3-1.1.1;4-1.1.1 Firefighter Safety, es bastante clara al definir los factores de seguridad que los bomberos deben desarrollar en toda situación para evitar pérdidas de vidas y cargar al erario nacional con costosas reparaciones y gastos en salud fácilmente previsibles y evitables. En pocas palabras un accidentado es sinónimo de cadena de errores. Si el accidente es en el campo de trabajo, es señal de incompetencia. El servicio estatal de incendios, comete un error al ignorar el mensaje, además parecería que se enorgullese de sus lesiones pues las promocionaba inclusive en el cyberespacio como diciendo: "Arriesgamos nuestra vida", "mira esta súper explosión" "mira qué valientes somos" una visión experta de este vídeo diría: "No saben reconocer un pre-backdraft", "que hacen al frente si tienen problemas de suministro de agua", "ignoran lo que es una maniobra defensiva" "por qué hay tantos bomberos al frente haciendo NADA" Es verdad que el mejor cazador pierde una liebre, pero es pertinente ver como la explosión de la Calle Giribaldi que aquí puede apreciarse, capta en vídeo bomberos en lo que ahora es un síndrome actuario. Quizás la próxima vez no haya suerte. Las señales de preaviso por negligencia y deficiencia técnica son claras, los voluntarios no están listos para grandes emergencias. Siguiendo las estadísticas de accidentes podríamos decir que son las señales de un preámbulo, que la cúspide de la pirámide será trágica e indefectible si no hay cambios en la visión bomberil estatal. Hasta ahora solo estamos viendo cuasifactores. |
RESUMEN EJECUTIVO
| Administración de Recursos | Puntos | Observaciones |
| Reporte Inicial | 0 | No establecido |
| IC | 0 | No establecido |
| ICP | 0 | No establecido |
| IAP | 0 | No establecido |
| Oficial de Información | 0 | No establecido |
| Oficial de Seguridad | 0 | No establecido |
| Oficial de Enlace | 0 | No establecido |
| Oficiales de Sector | 0 | No establecido |
| Policía | 0 | No establecido |
| Staging Areas | 0 | No establecido |
| Control de Acceso | 0 | No establecido |
| Comunicaciones claras | 0 | No establecido |
| Manual de Procedimientos en Emergencias | 0 | No establecido |
| Puntaje Total | 0 | |
Puntaje asignado por celdas: 0 = No
establecido |
| Conclusiones finales: Aunque con diferentes actores, este escenario y situaciones creadas nos resultan familiares a otra explosión que los voluntarios debieron enfrentar. Los hechos demuestran que nada se aprendió del backdraft de la Calle Giribaldi, horresco referens. Charles C. Manz y Henry P. Sims Jr. en su libro Superliderazgo, reconocían la importancia de que los equipos de trabajo cultiven tres aspectos: Sensación de Competencia, Sensación de Autocontrol y Sensación de Finalidad. Es decir, los hombres tienen que saber que están haciendo las cosas bien. Al haber ocurrido este Incidente muchos bomberos voluntarios enviaron docenas de correos electrónicos al Centro de Entrenamiento Bomberos Profesionales, la mayoría con un tenor, "queremos hacer las cosas bien y no podemos". Ciertamente se siguen haciendo las cosas igual que en 1860. Siglo y medio y solo han cambiado los cuarteles, el parque automotor y la elegancia y calidad de los uniformes, el factor humano no ha crecido. Si pierdes el pasado -dice el poeta chino del Siglo IX Meng Jiao- la voluntad se desmorona fácilmente. Este Incidente deja al descubierto la poca pericia profesional del servicio estatal de emergencias. Esto incluye a policías, serenos y bomberos estatales. Los hechos nos demuestran que se trata de una organización poco inteligente; es decir no aprende de la experiencia. La explosión de la Calle Giribaldi en el distrito limeño de La Victoria, que ocurrió hace unos años atrás no devino en mejores procedimientos, en mejores sistemas o en métodos más seguros. Pasó desapercibido, se ha ignorado por completo la advertencia. Como vemos, se demuestra, nuevamente, que tener experiencia no significa nada, pues solo podría ser garantía de que repetiremos los mismos errores sinó corregimos y mejoramos nuestra capacidad de respuesta. Un país que no invierta en investigación, es una Nación fuera de carrera, un servicio de incendios que no realice investigación, que no revise reportes de incendios pasados, simplemente actuará como hace dos siglos. Debemos terminar con un llamado, una advertencia y un pronóstico. Si el servicio voluntario continúa así, en cualquier momento veremos un cortejo fúnebre para uno o varios de sus hombres. La responsabilidad de esta negligencia recaerá en los Oficiales Generales, Superiores y subalternos que no hicieron nada por elaborar sistemas y métodos de trabajo seguros en 140 años. Si esta pérdida de vidas ocurriese -y ojalá nunca ocurra, seguramente escucharemos sobre el destino, el designio divino, la voluntad de Dios, la fatalidad de que nada pudo hacerse, valor, historia, tradición, servicio, etc. Discursos floridos propios para cuando no hay técnica que mostrar a los ciudadanos a quienes se dice servir. Recuerde que esta advertencia la pronunciamos en la edición de Abril y Mayo del 2000, algo me dice que pronto deberemos recordársela a muchos Jefes de Bomberos. ¿Después de este Incidente implementarán el Manual de Procedimientos en Emergencias? Personalmente no lo creo. Parece que parte de la cultura hispanoamericana es reaccionar lentamente, alguna vez un latinoamericano dijo que en nuestras tierras habían dos tipos de problemas: los que se resolvían solos y los que nunca se resolvían. Recordemos que la expulsión de los judíos en España por decreto de la Real Cédula de 1492, fue dejado sin efecto con la entrada en vigor de la Constitución de 1869, que estableció en la península la tolerancia religiosa por primera vez y, sin embargo, fue recién confirmada en 1992 por el Subdirector de Asuntos Religiosos del Ministerio de Justicia. En otras palabras los voluntarios que aprecien su vida y quieran ser vistos como profesionales y no como deportistas de aventura, deberán trabajar por su cuenta y no esperanzarse en su propia organización. Por ahora los contribuyentes peruanos deberán seguir soñando con un servicio de emergencias que funcione como tal. Al parecer faltará mucho para que aparezca un (IC) Comandante de Incidentes que mire fijamente al fuego y despligue sus recursos como un líder que gerencia el Incidente y pone todo bajo control. Teniendo presente el Incidente de la Calle Giribaldi y este identificado como La Explosión de la Calle Zavala, podemos decir algo en términos de score deportivo, La Bestia 2, Bomberos 0 y el partido recién empieza, el Siglo es largo y ajeno. Hagan sus apuestas, personalmente tengo mi favorito. |
Fotos: Juan Ballardo |
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Las imágenes de la presentación Análisis de Incidente no corresponde a un escenario estudiado en particular |